lördag 28 mars 2015

Hur vill du ha ditt apotek ?


I 2009 kom det en reform som tog bort Apoteket AB´s monopol och möjliggjorde för privata aktörer att ta sig fram. Sedan dess har det ju hänt en del. Då fanns det 950 apotek och i dagsläget finns det ungefär 1317. Nedan ser ni dels den totala omsättningen och dels hur denna fördelar sig mellan de olika kategorierna.

Apotekens omsättning/miljard kr        2009       2013    andel 2009  andel 2013   total ökning/minskning
Total belopp                                      31.6       34.0       100%          100%          +7.6%
Receptbelagda läkemedel                 22.4       25.7        70.8%         75.6%        +14.7%
Handköps-medicin                             3.7         3.7         11.7%         10.9%         +0%
Handelsvaror                                     3.5         4.5         11.1%          13.2%         +28.6%

Tillgängligheten har ju helt klart ökat både pga antal apotek och mer generösa öppettider. Anledningen till denna jämförelse är att jag ville se hur privatiseringen påverkat försäljningen av handelsvaror och jämföra med Danmark (som är på väg att göra en tvärvändning). Eftersom det är ett välkänt faktum att apoteken tjänar bra på denna kategori (i motsats till receptbelagda läkemedel) förväntade jag mig att denna andel skulle öka pga större vinstintresse hos privata aktörer. Det finns en tydlig tendens att apoteken försöker kompensera en låg marginal på förskrivna läkemedel och en hård konkurrens på handköpsmedicin med en bra uppsättning av handelsvaror - Apoteken har ju fått kämpa för att bibehålla samma nivå på försäljning av handköpsmedicin efter att lagen liberaliserades och många andra aktörer kom in på marknaden. Man kan dessutom härleda av siffrorna att omsättningen per apotek har minskat med 27% (33 miljoner kr 2009 resp 26 miljoner kr 2013). De mer generösa öppettider torde också öka apotekens personalkostnader och därmed minskar vinstmarginalen - man kan alltså förstå att apoteken väljer att satsa på mer lönsamma handelsvaror. 

I Danmark, där apoteken alltid varit privata, har man i likhet med Sverige satsat allt mer på handelsvaror - det har kanske gått till överdrift då man kan hitta allt från skor till leksaker. Nu kan det komma att stoppas då regeringen har lagt fram ett lagförslag om ändring. Argumentet är att apoteket med sin monopolstatus på receptbelagd medicin får en unfair fördel i förhållande till andra aktörer (när man kommer för att ta ut receptbelagd medicin "lockas" man att köpa annat). Tanken är alltså att apoteken ska återgå till kärnverksamheten. Regeringen har lagt fram en plus-lista och en minus-lista som ser ut såhär:
Minus: Köksutrustning och maskiner, kläder, skor, väskor (även till kosmetik), böcker, dagligvaror (såsom godis, pastiller, kryddor), kosmetik (såsom nagellack, rouge, mascara etc) 
Plus: Medicintekniska produkter (såsom kondomer, plåster, graviditetstests, produkter som kan mäta blodsocker), kosttillskott (såsom vitaminer och mineraler, näringspreparat), hygienartiklar (såsom hudvård, hårvård och tandvård)

Som det ser ut idag omsätter apoteken i Danmark för ungefär 1.7 miljarder kronor handelsvaror och dessa utgör 14.2 % av totala omsättningen (vilket motsvarar andelen i Sverige). Med nya lagförslaget räknar man med att omsättningen faller markant.

Det är kanske bra med en reglering. Personligen har jag känt mig ganska skeptisk till apotekens utökade sortiment och reklam (samt att jag givetvis inte tycker om många av de produkter som de säljer som "rena" inte är det enligt mina definitioner). Efter att de har utökat sitt ekologiska sortiment har jag dock delvist ändrat hållning (även om de på så vis blir direkta konkurrenter till mitt företag).

Hur vill du ha ditt apotek? - ska svenska apotek ha samma drastiska åtgärder som Danmark? - är det bra som det är? - eller ska det bli någon liten justering?

torsdag 5 mars 2015

Pålitlig placebo


Nu när jag sitter här med en elak förkylning och försöker bota den med varma drycker, ingefära mm och funderar på om det egentligen hjälper, kom jag att tänka på ett program jag såg för ett tag sedan. Programmet handlade om placebo; eller man skulle också kunna säga att det handlade om samspelet mellan hjärna och kropp. Vi har i västvärlden genom århundraden varit drillade i det dualistiska tankesättet att kropp och själ är åtskilda - det var Decartes som sjösatte denna teori som än i dag verkar vara ganska framhärskande. (Decartes var inspirerad av Platon så detta går alltså långt tillbaka i historien)

Själva ordet placebo betyder "jag ska behaga"och med placeboeffekt menas förbättring i sjukdomstillstånd utan behandling med aktiv substans (behandling med låtsasmedicin). Vad är det som händer i hjärnan och kroppen och hur kan vi dra nytta av detta? Eftersom placeboeffekten är så välkänd kan man idag inte bedriva trovärdig klinisk forskning utan ett upplägg som drar av placeboeffekten. Man gör sk dubbelblinda studier där en grupp får aktiv substans och en annan grupp placebo - vilken patient/försöksobjekt som får vad är randomiserat och kodat och avslöjas först när behandlingen är slutförd. För att en behandling ska ha signifikant effekt måste den vara 10 - 30% mer effektfull än placebo. Vid vissa sjukdomstillstånd kan det till och med vara svårt att mäta en effekt av läkemedel för att placeboeffekten är så kraftig, t.ex. migrän, astma, depression, illamående och MS.

Det går alltså att mäta en konkret ändring i signalsubstanser i kroppen* som gör personen friskare, och beroende på vilken sjukdom det handlar om varierar signalsubstanserna givetvis - mest fascinerande är kanske att kroppen "vet" vad som krävs för att bota sig själv. Det ligger nära till hands att tänka vidare att vi kan tänka oss friska mha visualisering (vilket man ju delvist gör hos t. ex. cancerpatienter).

När vi nu vet att placebo har en så stor effekt kan vi då inte använda det som behandling? Eller vad händer om patienten vet om att han/hon mottar placebobehandling? Man skulle ju tro att effekten då upphörde men det visar sig att inte stämma. Det räcker kanske att patienten har en positiv förväntan och upplever att hon/han blir bra bemött. Just bemötande och hela "settingen" lyftes fram som viktiga faktorer: Relationen till läkaren och att bli lyssnad på. Den berömda psykoanalytikern Jaque Lacan, som var väldigt "inne" på 1960-talet, lanserade begreppet "överföring" som innebär att terapeuten omedvetet tillskrivs egenskaper, avsikter, känslor och föreställningar som har sitt ursprung i patientens tidigare relationer. 
Detta leder oss in på ett, i mina ögon, mycket vettigare sätt att bemöta patienter; att sätta patienten i centrum. Alltså en form för placebobehandling? Om vi driver det lite vidare, kan man även förvänta sig negativ placeboeffekt. Om inte patienten känner sig lyssnad på, bollas runt i systemet mm kan man förvänta sig ett sämre behandlingsresultat.
Avslutningsvis kan man konkludera att tron faktiskt kan flytta berg - det gäller bara att hitta ett systematiskt sätt att utnyttja detta inom sjukvården (tänk på hur mycket pengar som kan sparas).


*några exempel:

  • parkinsonpatienter producerar L-dopamin under placebobehandling
  • patienter med smärtfulla sammanväxningar i buken upplever samma smärtlindring efter placebooperation som riktigt opererade
  • transplanterade patienter ökar kortisolproduktionen under placebobehandling